Fonte: ANS Notícias
A
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou a suspensão
da comercialização de 35 planos de saúde de sete operadoras em
função de reclamações relativas à cobertura assistencial, como
negativas e demora no atendimento, recebidas no 4º trimestre de
2016. A medida passa a valer em 17/03, e faz parte do monitoramento
periódico realizado pela ANS pelo Programa de Monitoramento da
Garantia de Atendimento.
“O
Monitoramento é um dos instrumentos da ANS para garantir o correto
atendimento aos beneficiários dentro dos prazos estabelecidos pela
Agência. A medida tem se mostrado eficaz especialmente quando
evitamos, por meio da suspensão, o ingresso de novos consumidores em
planos que não estão atendendo seus clientes de forma satisfatória.
Agindo preventivamente, alertamos as operadoras para a urgência na
adoção de medidas para a melhoria da assistência prestada”,
esclarece a diretora de Normas e Habilitação dos Produtos, Karla
Santa Cruz Coelho”.
Resultados
do 4º trimestre de 2016
No
período de 01/10 a 31/12/2016, a ANS recebeu 16.169 reclamações de
natureza assistencial em seus canais de atendimento. Desse total,
12.946 queixas foram consideradas para análise pelo programa de
Monitoramento da Garantia de Atendimento. São excluídas as
reclamações de operadoras que estão em portabilidade de carências,
liquidação extrajudicial ou em processo de alienação de carteira,
cujos planos não podem ser comercializados em razão do processo de
saída ordenada da empresa do mercado. No universo avaliado, 89,1%
das queixas foram resolvidas pela mediação feita pela ANS via
Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), o que garantiu a
solução do problema a esses consumidores com agilidade.
Os
planos de saúde suspensos possuem juntos cerca de 230 mil
beneficiários. Estes clientes continuam a ter a assistência regular
a que têm direito, ficando protegidos com a medida, uma vez que as
operadoras terão que resolver seus problemas assistenciais para que
possam receber novos beneficiários.
Das
sete operadoras com planos suspensos neste ciclo, três já tinham
planos suspensos no período anterior (3º trimestre), e quatro não
constavam na última lista de suspensões. Paralelamente, 10
operadoras poderão voltar a comercializar 46 produtos que estavam
impedidos de serem vendidos. Isso acontece quando há comprovada
melhoria no atendimento aos beneficiários. Das 10 operadoras, sete
foram liberadas para voltar a comercializar todos os produtos que
estavam suspensos, e três tiveram reativação parcial.
A
medida é preventiva e perdura até a divulgação do próximo ciclo.
Além de terem a comercialização suspensa, as operadoras que
negaram indevidamente cobertura podem receber multa que varia de R$
80 mil a R$ 250 mil.
Resumo
dos Resultados do Programa de Monitoramento - 4º tri/2016
7
operadoras com planos suspensos
35
planos com comercialização suspensa
229.082
mil consumidores protegidos
46
planos reativados
7
operadoras com reativação total de planos (25 produtos)
3
operadoras com reativação parcial de planos (21 produtos)
Perfil
de reclamações no período analisado
Informações
detalhadas por operadora e por faixa de classificação
Os
beneficiários também podem consultar informações do programa de
monitoramento por operadora, conferindo o histórico das empresas e
verificando, em cada ciclo, se ela teve planos suspensos ou
reativados.
Para
dar maior transparência e possibilitar a comparação pelos
consumidores, a ANS disponibiliza ainda um panorama geral com a
situação de todas as operadoras, com a classificação das empresas
nas quatro faixas existentes (que vão de 0 a 3).
Perguntas
& Respostas
1.
Qual o objetivo do Programa de Monitoramento da Garantia de
Atendimento?
O
Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento tem o objetivo
de identificar, trimestralmente, o comportamento das operadoras de
planos de saúde em relação à assistência prestada a seus
beneficiários. Com base em reclamações realizadas junto aos canais
de atendimento da ANS, é possível verificar se o serviço é feito
de forma adequada e em tempo oportuno e comparar as operadoras de
acordo com a modalidade.
2.
Como é a metodologia do programa de Monitoramento da Garantia de
Atendimento?
A
metodologia que vem sendo aplicada desde o terceiro trimestre de 2015
distribui as operadoras de planos de saúde em faixas que vão de 0 a
3, sendo zero o melhor resultado.
Essas
faixas representam o número de reclamações consideradas
procedentes sobre cobertura assistencial (negativas ou demora no
atendimento, por exemplo) em relação ao total de beneficiários da
operadora. A comparação entre as operadoras se dá de acordo com o
tipo de assistência: médico-hospitalar ou exclusivamente
odontológica.
Os
interessados também podem consultar a situação de todas as
operadoras no programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento e
analisar as empresas que prestam melhor assistência e aquelas que
apresentam maior risco em relação ao serviço que prestam aos seus
consumidores. É importante esclarecer que são excluídas desse
monitoramento as operadoras em processo de alienação de carteira e
em portabilidade especial/extraordinária de carteiras, por estarem
obedecendo ao rito de saída ordenada do mercado de saúde
suplementar.
3.
Como é feito o cálculo do indicador?
O
cálculo do indicador que situará a operadora em determinada faixa é
feito dividindo o número de reclamações que indiquem restrição
de acesso à cobertura assistencial, processadas no âmbito NIP, pela
média de beneficiários dos últimos três meses informados pela
operadora. As operadoras que apresentam o maior número de
reclamações assistenciais, tendo em conta o número de
beneficiários e segmentação assistencial, terão um resultado
maior no indicador, sendo enquadradas nas faixas superiores do
monitoramento.
4.
O que diferencia cada uma das 4 faixas?
Faixa
0 – operadoras sem reclamações consideradas procedentes
registradas nos canais de atendimento da ANS
Faixa
1 – operadoras que apresentaram resultado abaixo da mediana
Faixa
2 – operadoras que apresentaram resultado igual ou acima da mediana
e menor ou igual a 50% acima da mediana
Faixa
3 – operadoras que apresentaram resultado maior que 50% acima da
mediana. Também inclui as operadoras que deixaram de prestar
informações obrigatórias à ANS.
5.
O que leva uma operadora a ter a comercialização de planos
suspensa?
A
identificação do risco apresentado pela operadora e a reincidência
na faixa mais gravosa em dois trimestres seguidos são os fatores que
levam uma empresa a ter a comercialização de seus planos suspensa.
Em função disso, caso não tenha havido redução de pelo menos 10%
no Índice da Operadora (IO) de um trimestre para o outro ou caso o
seu IO tenha sido identificado como discrepante, haverá a suspensão
da comercialização. É importante ressaltar que as operadoras que
se encontram na faixa mais gravosa também poderão sofrer outras
medidas administrativas pela ANS.
Fonte: ANS Notícias
